Escleroterapia com espuma para tratamento da Doença Venosa Crônica Primária.

Por: Dr. Eduardo Toledo de Aguiar

A doença venosa crônica é um dos flagelos mais antigos da humanidade. Há referência à doença na Bíblia e nos textos médicos mais antigos. Esta doença apresenta manifestação muito variada e recentemente foi estabelecida a classificação CEAP que leva em conta seus aspectos clínico, etiológico, anatômico e fisiopatológico. Neste artigo ênfatizaremos os casos classificados de C2 a C6, já que os casos C1 são considerados problema estético, de etiologia primária, cujo comprometimento anatômico é dos sistemas superficial e perfurante e nos quais a fisiopatologia é o refluxo venoso.

Estudos feitos no Brasil revelam que 35,5% da população de idade acima de 20 anos apresentam a doença que é mais freqüente nas mulheres. Em aproximadamente 2% da população esta se manifesta através de úlceras de perna abertas ou cicatrizadas.

A causa ainda não é conhecida. Sabe-se que há uma característica hereditária que afeta a parede da veia, mas o mecanismo de lesão ainda não é conhecido. Desta maneira é impossível evitar que o indivíduo predisposto venha apresentar varizes. O que é possível é evitar suas complicações como o eczema, a dermatofibrose, a pigmentação da pele e a úlcera de perna, chamada úlcera varicosa.

O tratamento considerado padrão-ouro para estes doentes é a cirurgia que consiste da ligadura da croça da veia safena, da retirada desta veia e de suas tributárias dilatadas e da ligadura das perfurantes insuficientes. A cirurgia é considerada o tratamento de melhor resultado apesar de se acompanhar de altos índices de recidiva das varizes – 15% a 60% após 10 anos aproximadamente. Porém, quando realizado com boa técnica, evita que o indivíduo venha a apresentar complicações de pele de perna. Atualmente são feitas de 70.000 a 80.000 cirurgias por ano no Brasil e cada operação demora de uma a duas horas. Não é um tratamento que possa ser empregado em larga escala para todo este contingente de doentes.

Nas últimas décadas surgiram técnicas menos invasivas de tratamento que permitem recuperação mais rápida, retorno mais cedo às atividades e período pós-tratamento mais confortável. São elas: a radiofreqüência, o laser endovenoso e a escleroterapia com espuma. Estas técnicas têm em comum a característica de destruir as veias em seu leito, retirando-as de circulação. As duas primeiras são sofisticadas e dependem de cateteres especiais ligados às respectivas fontes de energia e que introduzidos dentro da veia safena por punção, liberam calor que acaba por lesar a parede da veia provocando sua oclusão, impedindo a passagem de sangue. A veia transforma-se numa cicatriz imperceptível com o passar do tempo. O procedimento é doloroso e depende de anestesia geral ou bloqueio regional ou local com infiltração do anestésico em todo trajeto da veia safena a ser tratado. Se as veias a serem tratadas forem muito tortuosas haverá dificuldade ou a impossibilidade da passagem do cateter.

A escleroterapia com espuma consiste de injeção de substância irritante no interior de veia varicosa com o objetivo de provocar inflamação intensa de sua parede, destruindo-a. Num primeiro momento há edema intenso de parede da veia que impede a passagem do sangue e a seguir a veia se transforma numa cicatriz imperceptível (o que demanda tempo). Não há limite quanto a calibre ou tortuosidade da veia; pode ser empregada para tratamento da veia safena incompetente e dilatada assim como de suas tributárias. A espuma é injetada por punção da veia safena ou de tribútária e se distribui por todas as veias varicosas. Um médico apenas faz o tratamento, não é necessária equipe cirúrgica, nem anestesia, nem repouso após a sessão. E importante o uso de compressão após aplicação da espuma por período variável de 15 a 30 dias (alguns recomendam períodos mais longos). É importante o acompanhamento por período mínimo de 6 meses para ter certeza da eficácia do tratamento.

A espuma é obtida pela mistura de esclerosante detergente com gás. Os esclerosantes mais usados são o oleato de etanolamina, o tetradecilsulfato de sódio e o polidocanol. Destes o mais empregado é o polidocanol e o gás mais usado é o ar ambiente. A espuma é obtida pela mistura de 1 ml de polidocanol a 1% ou 3% com 4 ml de ar. A técnica mais usada para obtenção da espuma é a descrita por Tessari que é o uso de torneira de três vias ligada a duas seringas, uma com o polidocanol e outra com ar ambiente e a mistura é passada de uma seringa a outra, agitando violentamente, até que as bolhas não possam ser vistas. O aspecto da solução é branco e deve ser injetado imediatamente, antes que a espuma se liquefaça.

Recomenda-se que a espuma seja injetada com o doente em posição de Trendelenburg, pois sendo a espuma mais leve que o sangue dirigir-se-á preferencialmente para o pé. A quantidade injetada varia de 8 a 20ml para tratamento das duas pernas. A espuma é visível pela ultrassonografia e é possível verificar se a veia safena encheu-se completamente e se foi desencadeado espasmo importante, o que é indício de sucesso. Logo após a injeção é vestida a meia elástica de compressão 30 a 40 mmHg (meia 7/8 ou meia calça). Após aproximadamente 10 minutos pede-se ao doente para levantar e deambular e está liberado para voltar a suas atividades. O doente deve manter a meia por 24 horas após a sessão e nos dias seguintes deve usá-la durante o dia e retirá-la para dormir (durante 30 dias como já foi dito). O doente é revisto a cada mês durante 6 meses. O número de sessões variou de 1 a 8 (média: 1,5).

Os resultados são altamente promissores. Foram estudados 456 doentes tratados na Spaço Vascular no período de janeiro de 2005 a março de 2007 (total de 728 membros). Oitenta por cento dos membros foram classificados como C2/C3, 13% como C4 e 7% como C5/C6. As estimativas mostram que após 3 anos aproximadamente 97% dos membros não apresentam varizes (Fig. 1); as úlceras cicatrizaram em 86% dos casos e permaneceram cicatrizadas (Fig. 2); a dermatofibrose regrediu ou desapareceu em 91% dos casos e a pigmentação melhora ou desaparece em 91% dos casos. O problema maior deste tratamento é a mancha que ocorre sobre o trajeto venoso tratado, principalmente nas veias de perna mais superficiais; esta mancha está presente após 30 dias do tratamento em 30% os casos, mas desaparece em período variável de 3 a 4 meses. Se persistir por mais tempo, o que ocorre em 10% dos membros, o tratamento dermatológico é indicado para apressar seu desaparecimento. Estes resultados são semelhantes aos relatados nos diversos artigos publicados. A grande vantagem deste tratamento é que nenhum doente precisou interromper suas atividades. Retornaram ao trabalho no mesmo dia ou no dia seguinte ao tratamento.

Concluindo, os resultados demonstram que a escleroterapia com espuma pode substituir a cirurgia radical de varizes como tratamento da doença venosa crônica primária e se apresenta como solução do problema das filas intermináveis de doentes esperando tratamento nos hospitais públicos.

Referências.
Nicolaides AN, Allegra C, Bergan JJ et al. – Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. (Consensus statement). Int Angiol, 2008, 27:1-59.
Gohel MS, Davis AH – Varicose veins: Highlighting the confusion over how and where to treat. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 36:107-8.
Bergan JJ, Pascarella L, Mekenas L – Venous disorders: treatment with sclerosant foam. J Cardiovasc Surg, 2006, 47:115-24.
O’Hare JL, Parkin D, Vandenbroeck CP, Earnshaw JJ – Midterm results of ultrasound guided foam sclerotherapy for complicated and uncomplicated varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 36:109-13.
Meissner MH, Gloviczki P, Bergan JJ et al. – Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg, 2007, 46:54S-67S.
Rabe E, Otto J, Schliephake D, Pannier F – Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardised polidocanol foam (ESAF): A randomised controlled multicentre clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 35:238-45.
Rabe E, Pannier-Fischer F, Gerlach H, Breu FX, Guggenbichler S, Zabel M – Guidelines for sclerotherapy of varicose veins (ICD 10: I83.0, I83.1, I83.2 and I83.9). Dermatol Surg, 2004, 30:687-93.
Hirsch SA, Dillavou E – Options in the management of varicose veins, 2008. J Cardiovasc Surg, 2008, 49:19-26.
Aguiar ET, Pinto LJ, Figueiredo MA, Savino Neto S – Úlcera insuficiência venosa crônica. J Vasc Br 2005; 4(Supl.2):S195-200.
Aguiar ET, Lederman A, Farjallat MA, Rudner MA – Cirurgia endoscópica subfascial de veias perfurantes insuficientes (CESPI). Experiência inicial. Rev Col Bras Cir, 2003, 30:170-6.